甲癬〈灰指甲〉
◎ 蔡呈芳 醫師
【文章出處】DrSkin www.drskin.com.tw
何謂甲癬？
甲癬俗稱「灰指甲」，又稱為臭甲，是指指甲因為被黴菌寄生，黴菌以指甲為營養，造成指甲變灰、變黃、變厚的情形。嚴格說來，甲癬是指「皮癬菌」感染指甲，而念珠菌以及環境中腐生黴菌侵犯指甲，只能稱為甲癬菌症。
所謂皮癬菌，是指一類只侵犯皮膚、指甲及毛髮的特殊黴菌。在2005年，嘉義長庚醫院統計南臺灣227位患者的甲癬成因，發現皮癬菌佔60.5%，念珠菌佔31.5%，而腐生黴菌則佔8%。而皮癬菌約有半數無法鑑定出菌種，可鑑定者依次為紅色毛癬菌(TR, 77)、菫色毛癬菌(TV, 21)、鬚毛癬菌(TM, 10)、斷髮毛癬菌(TT, 5)、鐵鏽小胞子菌(MF, 5)、微小小胞子菌(Mn, 2)及疣狀毛癬菌(TV, 2)。
念珠菌主要在手部指甲，由其是60歲以上女性，而腐生性黴菌則與潮濕工作有關，如農夫及魚夫，以鐮刀黴菌(Fusarium solani)為主，其次為黑麴黴菌(Aspergillus niger)。
甲癬常伴隨香港腳而來，但有時候足底僅僅是帶菌，在外觀上並無明顯的脫皮現象。甲癬病原，除一般導致香港腳的皮癬菌外，念珠菌也很常見，尤其在糖尿病患者。更麻煩的是甲癬也可以由一些腐生性黴菌所引起，而這類的甲癬，傳統的藥物治療幾乎完全無效。
黴菌一般由指甲前方或側面侵入，在有指甲外傷時黴菌特別容易趁虛而入，初期只是一小塊變色，在指甲下方可以見到增厚的皮屑，嚴重時則會整個指甲變形。一旦到達此情形，擦藥就很難治療，因為粗厚的指甲會妨礙塗抹藥物的穿透，此時即使每天早晚認真的塗藥，並將指甲削薄，也效果不佳。有時還需要將指甲拔去再擦藥或吃藥，來增加治癒率。
另外也有少數情形，黴菌是由指甲表面進入，在指甲表面產生不規則形狀的白色花樣。還有一種情形，黴菌由指甲近端，破壞了保護的甲皮，向下進入到指甲基質與指甲間，形成近端指甲下角化。此種情況最主要是產生在愛滋病患身上。
對多數人而言，香港腳不過是癢，而灰指甲也不過是難看罷了，似乎不一定非要治療。而也由於這種消極的態度，造成這種古老的疾病揮之不去。腳癢，擦藥不癢就好；而灰指甲，除非侵犯到手指甲，有礙觀瞻或影響社交，否則萬萬不會治療。
事實上，香港腳不只是香港腳，而灰指甲也絕不只是灰指甲！以指甲而言，它負有保護指頭、甲床的功能，可以抓起細緻物品，並增進觸感。想想如果沒有指甲可以抓癢、撕起膠帶、拉起拉環那該有多麼的不便！增厚變形的指甲，更會壓迫甲床，造成疼痛，誘發指甲周圍肉芽增生，影響行走。撇開這些不說，黴菌的治療，更有其積極的價值。
香港腳的本身，常因破皮而造成細菌感染。事實上，在臨床上，下肢的丹毒及蜂窩組織炎，鮮少不伴隨有香港腳的。而香港腳的存在，還可能誘發手部汗疱疹、溼疹，或使全身性溼疹〈如異位性皮膚炎〉惡化。至於灰指甲則可能造成慢性蕁麻疹、栓塞性靜脈炎及環狀紅斑等疾病。
至於容易感染甲癬的情況，包括以下因素：年長者、異位性體質及其他遺傳體質、家族史、個人整體健康不良、時常指甲外傷、容易環境接觸皮癬菌者、溫暖潮濕氣候、常運動、游泳及健身房、共用沐浴設備、密閉性鞋具、免疫低下、合併足癬者、糖尿病患。
傳統用於治療甲癬的口服藥為griseofulvin及ketoconazole，前者安全性雖高，但以腳指甲而言需治療一年到一年半，且治癒率僅三成，而後者則在長期服用下，約有七千分之一會產生肝炎現象，因此當新一代的口服抗黴菌藥itraconazole、terbinafine、fluconazole引進時，即迅速取代了傳統治療方式。這些藥因對角質層和指甲有特殊親合力，使這些藥物可以在口服六周及十二周後，即可靜候手部及腳的指甲痊癒，治癒率約在七成。
而itraconazole更可只間斷服用三周〈每四周服用一周〉，就達同樣療效。至於合併的香港腳，多半在吃到一個月時就已經痊癒。至於在副作用方面，則仍有百分之二至三會有輕微肝功能指數上升現象，但真正引起肝炎比例甚低。如果因本身有肝臟的問題，不適合擦藥，則可選擇新上市的抗菌指甲油loceryl，雖然每周只需一至二次塗抹，但仍需長期治療。外用僅適合較輕微的甲癬〈一般侵犯面積在二分之一至三分之一之內〉。
而手術治療是將受感染指甲拔除，這曾經是很普遍的方式，但因會部分傷及甲床，且目前已有不錯的口服藥物出現，因此已很少再使用。不過將受感染且變型嚴重部分手術去除，或以百分之四十尿素軟膏溶解指甲，可協助頑固性甲癬。
另一種趨勢，則是「雞尾酒療法」，外用、口服，加上手術，或是以二種不同作用原理的口服藥物一起服用。特效藥的出現改變了甲癬治療，但也造成藥物的濫用，很多人只要是指甲有問題，就自行購藥服用，但指甲變型也可能是乾癬、扁平苔蘚、慢性甲溝炎或單純因為鞋子太緊壓迫，甚至老化本身而引起，這些問題都不是靠抗黴菌藥能解決的。因此有人主張在給予口服抗黴菌藥之前，應先做鏡檢或黴菌培養證實後才給藥。
★甲癬並不是不治之病，不管是十年、二十年乃至三十年的
病史，只要規則的配合醫囑，都有可能治癒。然而治癒後
仍有約二成復發率，要避免甲癬復發，以下幾點就需要細
心配合：
˙保持足部乾燥、乾淨及涼爽。
˙穿合腳的鞋子，避免機械性壓迫；少穿尖頭、高跟鞋。
˙修剪指甲時避免以尖刀刮取指甲下方，以免傷及甲床。
˙指甲修短成方型。
˙避免以指甲搔摳其他感染部位。
˙同時治療足癬及他處感染，使用不同指甲剪修剪病灶。
˙早期發現足癬及甲癬復發狀況。
˙以濃度百分之二ketoconazole洗髮精，一周一至二次預防足癬。
˙將指甲剪短，以避免外傷及溼氣殘存。
˙同時治療家中其它成員
˙襪子以60度水消毒或以消毒水隔夜浸泡
˙持續使用抗菌藥粉及抗菌指甲油
(摘自從生活中照顧皮膚 台視文化蔡呈芳著)
（本文作者為台大醫院皮膚科主治醫師蔡呈芳）
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