預防二次中風 藥物飲食及運動三管齊下
作者： 壢新醫院神經內科／ 陳右緯 醫師 |
健康醫療網 – 2013年2月18日
（健康醫療網／編輯部報導）
腦中風高居國人十大死因第三位，每一千人就有六人會發生腦中風，約10%的病人一年內會再發生第二次腦中風，而且一旦再發作時，殘障程度都會變的比第一次嚴重，其中更有百分之二十五的比率，因二次中風而導致死亡。
腦中風固然可怕，但它是可以預防的，只要我們瞭解腦中風的危險因素，並配合改變飲食習慣、生活型態、適度運動、定期檢查及按時服藥，就可以把腦中風發生的機率降到最低，而且可避免第二次中風。
如何預防腦中風復發?可分為兩大部分
A.抗血栓藥物的使用
a.適當的抗血栓藥物使用，可有效減少腦梗塞的復發。目前使用最為廣泛的是阿斯匹靈，但是最大的困擾是可能的腸胃的副作用。另外可以使用的是“二呲待摩”及”保栓通”等藥物。
b.心房顫動患者的中風預防以口服抗凝血製劑為主，過去五十年只有Warfarin(可邁丁、法華令)可供臨床使用。長期使用Warfarin約可減少60%的中風機率，遠較以阿斯匹林治療之降低20%中風機率為優。
Warfarin在心血管及腦血管的治療領域已被廣泛使用，但由於warfarin的吸收及代謝在不同病患間存在極大的差異，容易與其他藥物及食物產生交互作用，而且治療區間非常狹窄(建議之”國際標準化比值(INR)“為2~3倍)，因此處方的難度很高。
在初期使用時，為了達到安全的有效濃度，病患需要時常往返醫院以監測凝血時間及調整劑量。學者利用健保資料庫資料的追蹤研究發現，台灣心房顫動的高危險族群估計有80%患者並沒有使用口服抗凝血製劑藥物治療，其發生腦中風發生率較使用抗凝血劑患者來得高。
最近醫藥界發展出許多新型口服抗凝血劑，相關臨床試驗結果證實這些凝血因子的直接抑制劑有相當於，甚至優於Warfarin對於腦梗塞之預防效果，同時可顯著減少病患因服藥而發生重大出血的風險。目前衛生署及健保局已根據這些研究結果審查並核發使用於有較高腦中風風險之心房顫動患者的中風預防。選用適當之口服抗凝血劑並配合醫師建議控制合併之危險因子，可達到預防發生腦梗塞及避免發生腦出血之風險。
★使用時注意事項
1.請告訴醫師或藥師，您是否對抗血栓藥物或其他藥物有過敏的反應。
2.請告訴醫師或藥師您正在服用的藥物，特別是抗凝血劑，制酸劑和
血循促進劑(包含非處方藥)。
3.請告訴醫師或藥師，您的過往疾病史，如：是否有肝臟方面的疾病、
出血的症狀、消化性潰瘍、血液及病、腎臟疾病等。
4.有些抗血栓藥物可能會使白血球減少，因此如果您有任何感染的症
狀，如：發燒、畏寒、喉嚨痛等，請立刻 通知 醫師。也可能會使血小
板數目或紅血球減少，造成貧血等症狀。
5.如果您將要進行手術(包含牙科手術)，要告訴醫師或牙醫師您正在
使用抗血栓藥物。您的醫師會依照您的病情建議您是否需要停藥。
6.抗血栓藥物可能會增加出血的機會，如胃出血、牙齦出血及血尿等，
如有上述症狀者應盡速就醫。
7.腦出血的預防：高血壓為腦出血的最重要的危險因子。良好的高血
壓控制有助於減少腦出血的復發。年齡在五十五歲以上且罹患腦葉出
血，臨床上疑似大腦類澱粉血管病變者，使用抗血栓藥物需謹慎評估。
高血脂、糖尿病的控制也多需要藥物的協助，目前三高的藥物種類很多，如果有疑似服藥相關的副作用，請與醫護人員討論，切勿自行停藥，藉由適合個人體質的藥物，來達到良好的控制。
B.危險因子的藥物控制除了藥物之外，維持良好的生活型態也是治療腦中風很重要的一部分。在生活中養成以下幾項好習慣：
1.均衡飲食：
每天五蔬果飲食多樣化，少鹽、少糖、少油且定時定量；少吃膽固醇含量高的食物，最好使用蒸、煮、燉、燜等方式烹調食物。
2.持情緒穩定：
每日工作盡量不超過八小時，正面思考勿讓情緒起伏過大。
3.戒菸戒酒：
香菸中的尼古丁會加速動脈血管硬化，可使中風機率提高二至三倍以上，最好戒掉。因長期酗酒會導致心跳加快，收縮性血壓上升而易引起腦血管破裂出血，雖可偶爾少量飲酒，但酒精量每日不宜超過一罐啤酒為原則。
4.規律運動：
適當的運動可以促進血液循環，加速新陳代謝，增加血管彈性，降低血壓、體重及血脂肪；建議每周運動三次，每次至少三十分鐘，心跳比基礎心跳高百分之三十以上。但須避免太餓或過飽時做運動，飯後1-2小時較適合。
腦中風再發生的機會於一年內有5～14％，五年則為25～40％，建議高危族群應藥物、飲食及運動三管齊下，病人除了按時服用藥物之外，還需養成良好習慣，多多運動，遵循少油、少鹽、少糖的清淡飲食，更應積極的控制中風危險因子。提醒曾有中風病史的患者，除了從生活型態、飲食習慣的調整外，患者如出現頭暈、手腳麻、噁心想吐、語言困難、手腳不靈活等徵狀，即使是暫時性的，也都需及時就醫，才能預防二次中風的威脅。（壢新醫院神經內科 陳右緯 醫師）
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該將阿斯匹靈當維他命？
- 2006-05
- 康健雜誌90期
- 作者：李怡嬅
連醫界都流行一天吞一顆阿斯匹靈「護心」，但仍不斷有研究提醒它的副作用及後遺症不少。你該跟上這股風潮嗎？
很難得有一種藥，爭議像百年老藥阿斯匹靈（Aspirin）這麼多，卻又這麼受歡迎，擁有靈丹妙藥的地位。
美國暢銷書《YOU－你的身體導覽手冊》稱呼阿斯匹靈為「萬能」，建議30歲以上的男性及40歲以上的女性，應該每天服用半顆（162mg），可以讓生理年齡年輕二、三歲，罹患結腸癌、乳癌及攝護腺癌的風險也降低四成。
在醫界也蔚為風潮。不少心臟科醫師也將這顆白色小藥丸當維他命天天服用，如心臟科權威亞東醫院院長朱樹勳、和信治癌中心醫院副院長謝炎堯、台北榮民總醫院內科加護中心主任周嘉裕等。
不過，周嘉裕也強調，他是因為有心臟病家族史才服用，一般人吃多了反而有後遺症。而且，也並非人人適用。一樣有心臟病家族史的新光醫院內科加護中心主任洪惠風，也曾經是愛用者，服用一年後，常覺得頭痛，檢查後竟是腦出血，嚇得他馬上停藥，以較清淡的飲食及規律運動預防心臟病。
長期服用副作用多
阿斯匹靈儼然成為「護心」的最佳利器，但長期服用副作用不少，包括易造成腸胃出血、腦部出血、抗藥性等等。
最常見的是腸胃出血。即使是新一代腸溶型阿斯匹靈，「造成腸胃出血的機率仍有3％，」周嘉裕說，因為阿斯匹靈成分中的乙醯水楊酸能預防血栓形成，一樣也容易造成腦部、胃粘膜出血。
中華民國血脂暨動脈硬化學會理事長林幸榮知道不少同事把阿斯匹靈當健康食品，但容易胃痛的他，即使是新一代的藥丸，也不敢服用。
還會造成腦部出血
一篇刊登在《美國醫學會期刊》（JAMA），跨國合作的研究指出，美國人冠心病的發生率是亞洲人的4倍，吃阿斯匹靈防心病的效益較高，但亞洲人的出血性腦中風發生率卻是美國人的3～4倍，長期服用阿斯匹靈，中風的風險可能高於防心病的好處。
此外，阿斯匹靈的抗藥性高，約有三成的人抗血栓效果不明顯，長期服用可能沒效果。
面對愈來愈多人把一天吞一顆阿斯匹靈當萬靈藥。大多數醫生建議，未滿45歲、沒有糖尿病、高血壓、肥胖、抽菸、心臟病家族史，以及經醫生評估後，未來10年罹患心血管疾病的風險低於15％的民眾，不建議服用。即使風險高於15％，仍建議75～100mg的低劑量就好。
此外，有胃潰瘍、十二指腸潰瘍病史、有出血傾向（如血友病患者）、肝腎功能不良、對阿斯匹靈過敏及正在服用抗凝血劑藥物的人，需謹慎服用。某些族群如老人、小孩及孕婦也不應服用。
老人雖是心臟病高危險群，但《英國醫學期刊》的一項分析2萬名70～74歲以上老人的研究發現，阿斯匹靈幫助約3％的人預防心臟病發作，卻有5％的人出現嚴重的腸胃及顱內出血。而未滿18歲的人易對乙醯水楊酸過敏，可能導致中樞神經後遺症。
此外，有研究指出孕婦在孕期前三個月服用阿斯匹靈，導致流產的機率較高。
周嘉裕強調，「維持良好的生活型態最重要，」營養均衡、規律的運動，才是預防心血管疾病的不二法門。
（審稿專家：新光醫院內科加護病房主任洪惠風）
一把刀兩面刃 - 腦中風的長期藥物治療
腦中風依據其發生的原因，又可分為「缺血性」及「出血性」中風。其中缺血性中風的發生率最高，約佔所有中風比例的百分之八十至九十。缺血性中風主要是因為腦部動脈的血液灌流不足而造成腦細胞的傷害，通常有兩個成因：
一、 腦部動脈由於粥狀硬化（通常和高血壓、高血糖、高血脂息息相關）而造成狹窄，最後粥狀硬化的部分突然破裂，引發血小板凝集而形成血栓。通常以「抗血小板藥物」（如aspirin）來治療及預防再次中風。
二、 腦部以外（通常是心臟）產生的血栓
某些心臟方面的疾病，如心房顫動、或是嚴重的心臟衰竭等，會使心臟內的血液容易滯留，而誘發凝血機制的活化；而置換人工心臟瓣膜後，由於人工瓣膜是外來的異物，使得血液容易凝固在瓣膜上。這些心臟方面的因素容易促使血栓生成，血栓如果離開心臟而流至腦部，就可能造成腦部動脈的阻塞。主要使用「抗凝血藥物」（如wafarin）來治療及預防再次中風。
「抗血小板藥物」及「抗凝血藥物」通常統稱為「抗血栓藥物」。如何選擇這兩類藥物，除了需依據缺血性中風的成因之外，也必須考量病人併有的疾病、對藥物的耐受性和順從性、以及其他因素（例如年齡）。
抗血栓藥物的使用是一門藝術，通常必須長期甚至終身服用，劑量不足或是沒有按時服藥，容易導致缺血性中風的再次發生；過量卻又可能造成出血的副作用，甚至引起出血性中風，就像一把兩面刃的刀一樣，必須謹慎使用。
目前這些藥物的臨床建議劑量，都是經由大型研究證明對病人治療的好處遠遠大於風險的，因此病人和家屬一定要 和 醫師配合，遵從醫囑服藥，才能達到最佳的治療效果。
抗血栓藥物最重要的副作用，就是過量時可能會導致出血，因此需隨時監測病人是否有出血症狀，例如非常嚴重的頭痛（顱內出血）、血便或黑便（腸胃道出血）、黏膜或牙齦出血、不明原因的瘀青、血尿等等，必要時需緊急就醫處理。
此外由於這些藥物會延長凝血時間，而且停藥之後通常需要好幾天才能恢復正常凝血功能，因此如果病人即將進行手術、侵入性治療、或拔牙等，請務必告知醫師病人目前正在服用哪種抗血栓藥物，請醫師評估是否需要事先停藥。以下針對幾種常用的抗血栓藥物作一些簡單的介紹：
一、 抗血小板藥物：
（一） aspirin
傳統一般劑量的aspirin通常用來退燒、消炎及止痛，同時也有抑制血小板凝集的作用。然而許多大型的研究顯示低劑量的aspirin就可以達到抑制血小板凝集的效果，預防血栓生成，進而降低中風、心肌梗塞等血管疾病的再發生率。由於aspirin同時會減少胃部保護物質的分泌，所以最常見的副作用為腸胃不適、胃出血，且通常和劑量相關，因此醫師會請病人服用最低有效劑量的aspirin。aspirin最好每天固定時間於飯後馬上服用，可以減少腸胃道副作用的發生率。
（二） clopidogrel
通常用於經醫師評估無法使用aspirin的病人。由於作用機轉和aspirin不同，因此較不會有胃出血的副作用。比較需要注意的是如果病人同時有胃腸潰瘍而併用某些治療潰瘍的藥物（如omeprazole），這類藥物可能降低clopidogrel的藥理作用，需詢問醫師或藥師來作進一步的評估。
（三）aspirin與持續性dipyridamole的複方劑型
高劑量的dipyridamole亦可抑制血小板的凝集，但由於dipyridamole的作用時間短、而且高劑量通常會造成頭痛的副作用，因此作成持續釋放的劑型可延長藥物作用的時間並減少副作用的產生。使用此特殊劑型時請注意必須整顆吞服，不可將膠囊打開以免破壞劑型。頭痛的副作用通常在開始治療的兩至三天內發生，幾天後就會自行消失，因此輕微而可以忍受的頭痛通常不需停藥。
二、 抗凝血藥物 warfarin：
warfarin的治療劑量範圍狹窄且因人而異，容易發生過量或是劑量不足，因此服用warfarin必 須配合 醫師定期回診抽血，監測凝血相關數值來調整劑量。warfarin與許多藥物及食物有交互作用，如果病人服用的藥物有改變，或是因其他疾病而就醫時，請告知醫師及藥師病人正在使用warfarin，以評估是否有潛在的藥物交互作用。由於維生素K會減弱warfarin的藥效，因此平日如果需攝取富含維生素K的食物（例如深綠色蔬菜、綠茶、動物內臟等），請務必定量，以減少對warfarin藥效的影響。
出血性中風約佔所有中風比例的百分之十至二十，主要是因為腦中的血塊壓迫腦部組織，或是血液中的一些刺激性物質直接造成腦細胞的傷害。
出血性中風有幾個常見的成因：控制不良的高血壓、抗血栓藥物的副作用、動脈瘤或動靜脈畸形破裂、以及創傷。通常沒有藥物可供長期治療或預防，而是必須將危險因素降至最低，併有高血壓的病人需積極控制血壓；而服用抗血栓藥物的病人需更加了解上述注意事項。
除了抗血栓藥物的使用外，由於中風的發生率和高血壓、糖尿病、血脂不正常等危險因子密切相關，因此遵 從 醫師的處方服用藥物，並定時測量血壓和血糖，將血壓、血糖及血脂肪控制在安全範圍內，同時調整生活型態和飲食習慣、戒菸、控制體重、及適度運動，這些對於中風的預防或治療都是非常重要的。多為自己的身體做點事，身體才能夠為您做更多的事！
藥劑部藥師 胡馨
藥物用途
透過利用抗凝血素，可以防止下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、心肌梗塞及中風等因血栓引起的疾病。這些疾病都可致命。
一直以來，一些患有心血管病的病患者需要服用薄血藥(抗凝血藥物)來預防血管栓塞，被稱為舊式薄血藥的華法林(Warfarin)，50多年來沿用至今，只要小心監察及使用正確的劑量，甚見藥效。然而，華法林很容易和日常生活中的食物和藥物「相衝」，以致影響藥效，加上服藥者如一時大意忘記定期驗血，醫生就很難根據血液狀況，調較合適劑量來維持藥效。雖然這會為服用者及其家人帶來煩惱及不安，但為確保舊式薄血藥在合適的劑量範圍提供效用及安全，服用者亦需遵從指示。
需要服用薄血藥的病人，主要是患了某些心血管病，包括心房顫動以及植入了人工心瓣的患者，服藥主要是預防中風；至於因靜脈栓塞引致深層靜脈栓塞或肺栓塞的患者，服藥則主要防止形成更多血塊；此外，薄血藥亦可能用於一些心臟病或手術後，以減低血凝固有關的併發症。[1][2][3]
[編輯] 需定期驗血調整劑量
每個病患者對華法林這種舊式薄血藥的反應不同，即使同一個病人，因生活習慣的改變，在不同時期對此藥的反應也有差異，所以醫生規定服藥病人要定期驗血，以緊密監察其血液凝固功能來調整劑量。服藥者也因此必須緊記按醫生指示定期驗血，以及不要混淆及忘記服藥時間和劑量，如誤服不當劑量，則不能有效減低中風風險或患者會出現的嚴重出血情況。[4][5]
血液凝固指數(即坊間所謂血液濃度) 以INR－國際標準化凝血酶原時間比值5為指標，可從驗血得知。對心房顫動、深層靜脈栓塞或肺栓塞的病人來說，當指數維持於 2.0至3.0時，藥效就能發揮得最好[6]；當INR少於2，則所謂血太濃，中風風險隨之增加，當INR多過3.9，則所謂血太稀，腦出血風險也會大大增加。
[編輯] 食物及藥物與舊式薄血藥相衝
根據血液凝固功能(坊間俗稱血液濃度)以調整適當劑量來維持藥效確不容易，因為華法林這種舊式薄血藥很容易會跟很多常用的藥物及常吃的食物互相影響，例如在日常生活中，服用維生素K及一些含有豐富維生素K的食物如綠葉蔬菜等會減低此藥的抗凝固功效，增加血管閉塞或中風的機會；至於服用維生素E，則會加強藥效，導致出血機會大增。此外，部份中藥亦會影響藥效，如丹參可增加抗凝血的功效；非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)、阿士匹靈(Aspirin)及其他抗血小板功能的藥物，如雙嘧達莫(Dipyridamole)、氯吡多(Clopidogrel)及噻氯匹定(Ticlopidine)等與此藥一併使用，會增加出血的機會[8]。
[編輯] 抗血小板藥未能代替華法林
阿士匹靈有時會被誤會可代替華法林這種舊式薄血藥。其實兩者是有分別的。阿士匹靈是抗血小板藥，能使血液中的血小板黏性降低，減低了血栓的形成，因而減低中風的機會，一般適合中風風險較低的心房顫動病人服用，至於被稱為舊式薄血藥的華法林則是抗凝血劑，通常適合中風風險屬中等至高危的心房顫動病人服用。不過，相比阿士匹靈，華法林更能減低各類中風的風險達36%，其中缺血性中風風險更可減少46%[9]。
[編輯] 日常飲食須知
- 蔬果類：莧菜、青豆角、芥蘭、菠菜、通菜、韮菜、君達菜（豬乸菜）、豆苗、枸杞、香茜、大量蒜頭、木耳、木瓜、白果、紅莓及牛油果；
- 飲料類：綠茶、日式綠茶及龍井；紅莓汁、酒精、營養補充品及營養奶；
- 藥材湯料：淮山、杞子、茨實及其他藥材湯料；
- 中西藥類：中藥補品(尤其補血類別的)；中、西成藥、維生素丸；
- 食油類：芥花籽油、黃豆油；
- 肉類：肝臟。
限制份量進食（適當份量必須諮詢醫護人員或醫院的營養師）：
主要是蔬果類：白菜、椰菜花、芥菜、椰菜、生菜、小棠菜、蘭度豆、菜芯、絲瓜、蘆筍、西蘭花、三角豆、奇異果、西梅、綠豆及黃豆。
[編輯] 日常注意事項
1. 華法林這種舊式薄血藥可能導致胎兒先天缺陷。服藥病人如計劃懷
孕或已懷孕，應立即告知醫生。
2. 服用華法林這種舊式薄血藥最常見的副作用是出血，若有不正常的
出血或以下病徵，就應立即求診：
o 不正常的出血，例如割傷流血不止、不停流鼻血或擦牙時出血比平常多；
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