德昌中醫部落格

早期攝護腺癌 篩檢VS 治療之爭議

作者﹕黃士維

陳先生是一位75歲男性病患，接受健康檢查時，發現PSA（攝護腺指數）高達8.0 mg/dl.，因此接受攝護腺切片，結果發現罹患了攝護腺癌。

但是醫師告訴他癌細胞分化很好，而且癌組織很少，考量年紀也比較大，不建議他接受積極治療，每年接受PSA追蹤及切片即可。醫生還建議他「可以與癌細胞和平共存」。 陳 先生很疑惑，不是有癌細胞出現嗎？為什麼可以不積極治療癌症呢？

在美國，攝護腺癌是美國男人最多的癌症，每年約有20萬人被診斷攝護腺癌。有3萬人會死於攝護腺癌，是死亡人數第二高的癌症，僅次於肺癌。

在華人地區隨著飲食西化，年齡老化及PSA（prostate-specific antigen 攝護腺特異抗原）廣泛的使用，攝護腺癌的發生率死亡率也不斷上升。但是早期攝護腺癌篩檢和治療的爭議也隨之而生，原因是什麼？

大部分的癌症當被發現時如果不接受治療，都可以預期在未來的一段時間會奪走病人生命，所以會鼓勵病人要早期診斷，早期治療癌症。但是大部分的早期攝護腺癌卻長得緩慢，就算不治療，也許要花個10年以上的時間才會威脅生命。

根據統計，美國人終其一生有16%會被診斷出攝護腺癌，但是只有3%會死於攝護腺癌，而這13%的人並不是因為早期診斷早期治療而得到生命的延長，大部分的病人就算不治療也不會死於攝護腺癌，那麼如果這13%也都接受攝護腺癌的治療那麼可能就是多餘的治療。

在90年代歐洲和美國利用PSA的檢測也大量診斷出早期攝護腺癌但是處理方式確有很大的不同。

在美國一旦診斷後幾乎被要求接受攝護腺癌根除性治療，或者是放射性治療來根治攝護腺癌；

在歐洲很多的病患被建議接受觀察而不治療，直到攝護腺癌轉移或者病情惡化才接受賀爾蒙或者放射線治療。

經過10多年後發現，在美國有相當多的人可能接受了過度的治療(over treatment)，而在歐洲有一些病人可能治療不足（under treatment）為什麼會出現治療上的分歧呢？

因為有些早期攝護腺癌是非惡性生長緩慢的，可能到病人死於其他疾病時，攝護腺癌還在慢慢生長，而有些早期攝護腺癌則是惡性生長快速的，在可預期的歲月中會奪走病人生命。但是在90年代並沒有好好去區分。

攝護腺癌不同分期 如何治療？

現在根據病患的PSA數值，腫瘤分期，及組織分級，這三項指標把早期攝護腺癌分成4大類——

1.非常低復發風險（very low recurrence risk），

2.低復發風險（low recurrence risk），

3.中復發風險（intermediate recurrence risk）

4.高復發風險（high recurrence risk）。

對於

1.非常低復發風險的攝護腺癌可能要花20年以上的時間攝護腺癌才會威脅生命；

2.中、低復發風險的可能要花10年時間才會轉移；

3.高風險的攝護腺癌可能只要5年的時間就會有轉移跡象。

因此對於

1.非常低風險的病人，預期可以活超過20年以上，

2.中、低風險則是預期活超過10年以上才考慮接受積極治療。

3.高風險的病患則建議能夠存活超過5年以上就應該接受積極治療。

而不接受積極治療的病患則是建議採用主動監測暫時不治療的方式。

主動監測是指每半年監測PSA及每年肛門指診。另外也建議對預期存活超過10年的病患每年進行攝護腺切片手術。

PSA公共衛生學上的災難？

最近，當年發現PSA的學著Richard J. Ablin（亞利桑納大學醫學院免疫生物學和病理學教授）發表一篇文章。他表示PSA的發現是公共衛生學上的一場災難。

為什麼呢？他表示美國每年花了30億美金在做PSA的檢測。大部分的美國人經由健檢發現PSA高於正常值後（4ng/ml），會被建議接受疼痛的攝護腺切片手術。診斷攝護腺癌後大部分病人接受了手術或者放射線治療。之後可能還需長期忍受失去性功能和尿失禁的副作用。但事實上大部分的病人接受了不必要的治療（過度醫療）。

當初PSA在40年前問世時，很快的被發現他是診斷攝護腺癌很大的利器，有很高的靈敏度和特異性，是其他癌症所沒有的。因此美國人很高興的認為可以減少攝護腺癌的死亡率。但是現在發現PSA最大的問題是無法分辨病患是得到惡性的攝護腺癌，還是非惡性的攝護腺癌。

在臨床上會發現有1/4的病人有攝護腺癌，但是PSA值是小於4（ng/ml）同時肛門指診正常。這些病人接受攝護腺根除手術會發現有12%已經癌細胞已經侵犯超出攝護腺。代表這些病人發現時已經太晚。因此這幾年甚至有些醫師主張為了挽救這12%的人，應該降低PSA的標準值。但是降低標準值意味著有更多人會接受不必要的切片手術。

有鑑於PSA的廣泛使用，診斷出了相當多的非惡性攝護腺癌，造成了公共衛生及健康保險重大的負擔。因此很多學者主張不要再廣泛使用PSA當攝護腺癌的篩檢工具。只對少數有家族史的病人使用，或者是只在泌尿科門診對有排尿症狀的病患篩檢。

但是攝護腺癌在歐美國家確實是男性發生率和死亡率相當高的癌症。在現在沒有更好的工具去分辨出非惡性的攝護腺癌和惡性的攝護腺癌時，完全不使用PSA作為攝護腺癌的篩檢工具，也確實是會延遲了罹患惡性攝護腺癌病人的早期診斷及早期治療。@◇

（嘉義聖馬爾定醫院泌尿外科主治醫師）